درمان موثر ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) با استفاده از چسب جراحی پزشکی سیانوآکریلات

درمان موثر ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) با استفاده از چسب سیانوآکریلات جراحی

خلاصه ناهنجاری شریانی وریدی (AVM)

ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) مجموعه پیچیده ای از درهم تنیدگی غیرطبیعی شریان ها و وریدهای غیر طبیعی است که توسط یک یا چند اتصال مستقیم به نام فیستول به هم متصل شده اند. به طور معمول، هنگامی که خون شریانی با فشار بالا از طریق بستر مویرگی پلمپ می شود، قبل از رسیدن به سیستم وریدی، فشار خون به تدریج کاهش می یابد. در AVM، این بستر مویرگی وجود ندارد و خون شریانی با فشار بالا، بافت طبیعی را دور می زند و مستقیماً به سیستم وریدی با فشار پایین پمپ می شود. این عارضه که  به اختلال در جریان طبیعی خون و تبادلات اکسیژن می شود و نهایتا سبب  کمبود اکسیژن در بافتها شده فرآیند حیاتی را مختل می کند. که میتوان با چسب جراحی پزشکی این مشکل را برطرف ساخت.

جهت درمان AVMها اغلب از آمبولیزاسیون اندوواسکولار به وسیله عامل آمبولیزان مانند: چسب، کویل، بالون، پلی وینیل، الکل و … استفاده می شود. یکی ازعوامل آمبولیزان که عملکرد موثری در درمان AVMها به تنهایی و یا درتعامل با عوامل دیگر مانند کویل داشته است چسب های جراحی بافتی هستند. مساله مهم در اثر بخشی و عملکرد مناسب یک عامل عامبولیک توانایی نفوذ و مسدود کردن نیدوس AVM توسط عامل آمبولیزان به کار رفته در درمان است این توانایی به خوبی در چسب سیانوآکریلات جراحی دیده می شود.

عوامل دیگر آمبولیزان مانند کویل ها و بالون های جداشدنی به دلیل اندازه بزرگ، عدم توان دسترسی به عروق کوچک و مرکز نیدوس، تنها برای مسدود کردن عروق بزرگ استفاده می شوند و نقشی در آمبولیزاسیون AVM های پیچیده واقع در خارج از ریه ها ندارند. ممکن است ذرات پلی وینیل الکل  (PVA) در موارد نادر برای عروق زدایی ضایعه به عنوان یک مکمل قبل از جراحی یا در مدیریت خونریزی حاد AVM استفاده شوند. به دلیل اینکه تعیین اندازه ذرات مناسب دشوار است و خطر عوارض مربوط به آمبولیزاسیون غیر هدف را به دنبال دارند .استفاده از ذرات بسیار کوچک ممکن است منجر به آمبولی ناخواسته درریه شود و چالش برانگیز است.

در این بین چسب سیانو آکریلات پزشکی گلوبرن 2 تنها چسب سیانوآکریلات جراحی زیست سازگار با نشان CE است که تاییدیه مصرف درون عروقی را دارا می باشد و به دلیل عدم سمیت درون عروقی جهت درمان های اینترونشنال منجمله درمان ناهنجاری های شریانی وریدی توصیه شده است. نشانه قبلی درمان ناهنجاری های عروقی عمدتاً در نورورادیولوژی بود.

ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) چیست؟

ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) نتیجه یک یا چند اتصال غیرطبیعی بین یک شریان (رگ خونی که خون را از قلب به خارج از بدن حمل می کند) و یک سیاهرگ (رگی که خون را به قلب باز می گرداند) است .این یک میانبر است که اجازه می دهد خون از شریان به ورید، بدون عبور از عروق کوچکی به نام مویرگ جریان یابد. این امر بسیار مهم است زیرا اکسیژن و سایر مواد مغذی فقط می توانند از خون از طریق مویرگ ها وارد اندام بدن شوند .هر خونی که یک میانبر از طریق AVM انجام دهد، خون غنی از اکسیژن را به جای رساندن آن به بدن به قلب باز می گرداند. علاوه بر اینکه بافت های اطراف ممکن است اکسیژن کافی دریافت نکنند .این پدیده یعنی مقداری از کار قلب تلف می شود، بنابراین قلب باید بیشتر از حد معمول کار کند. AVM های بزرگ یا AVM های متعدد می توانند به قدری از کارکرد قلب را هدر دهند که نتواند ادامه دهد.

عروق  خونی تشکیل دهنده AVM ها غیر طبیعی هستند و نهایتا  موجب فشار خونی بالا دراین عارضه می شوند ، که منجر به ضعیف شدن عروق تحت فشارخونی  و نهایتا سبب خونریزی در سیاهرگ ها و آنوریسم در سرخرگها می گردد. اگر AVM در مغز باشد و پاره شود، می تواند باعث خونریزی در مغز (خونریزی)، سکته مغزی یا آسیب مغزی شود. تصور می شود که AVM ها مادرزادی هستند و از اختلالات رشدی در مرحله جنینی تشکیل عروق، در دوران جنینی ناشی می شوند.AVMها ندرتا به طور ارثی منتقل می شود. درواقع، حتی ممکن است پس از تولد ایجاد شوند. پس با ما در مورد درمان آن با چسب جراحی پزشکی همراه باشید.

 AVM های مغزی غالبا با موفقیت با پیشگیری یا کاهش خطر عوارض درمان میشود. در واقع، AVM ها توسط میکروفیستول های شریانی وریدی از طریق یک نیدوس عروقی تشکیل می شوند. آنها بسته به اینکه در سیستم عصبی مرکزی قرار دارند یا در جای دیگری به عنوان مرکزی یا محیطی طبقه بندی می شوند.

شکل1. طبقه بندی آنژیوگرافی و استراتژی درمان AVM های محیطی. A. طبقه بندی آنژیوگرافی AVM. نوع I: فیستول شریانی وریدی با سه یا کمتر شریان تغذیه کننده و یک ورید تخلیه کننده منفرد. نوع IIa: شریان های متعدد به بخش کانونی ورید منفرد تخلیه می شوند. نوع IIb: شریان های متعدد به کیسه وریدی با وریدهای تخلیه کننده متعدد می روند. نوع IIc: شریان های متعدد در امتداد بخش طولانی ورید تخلیه می شوند. نوع IIIa: شریان های متعدد از طریق چندین فیستول ریز به وریدهای تخلیه کننده متعدد می روند. نوع IIIb: شریان‌های متعدد از طریق فیستول‌های بزرگ شده متعدد به وریدهای تخلیه‌کننده متعدد منتقل می‌شوند.

همانطور که در شکل میبینید طبقه بندی AVM ها در انتخاب شیوه درمانی، عوارض احتمالی ناشی ازآن و پیگیری های لازم پس ازدرمان حائز اهمیت است.  در یک نوع از طبقه بندیAVM ها بر مبنای اندازه و تعداد عروق تغذیه کننده و تخلیه کننده آن ها و نوع اتصالات عروقی بین آن ها به سه دسته تقسیم می شوند.

در ادامه با ما جهت درمان ناهنجاری شریانی وریدی با استفاده از چسب سیانوآکریلات جراحی همراه باشید.

علائم ناهنجاری شریانی وریدی (AVM)

 بسته به محل ایجاد ناهنجاری شریانی وریدی (AVM)  ممکن است علائم متفاوتی بروز کند. اغلب اولین علائم و نشانه ها پس از وقوع خونریزی ظاهر می شود. علاوه بر خونریزی، علائم و نشانه ها می تواند شامل موارد زیر باشد:

• از دست دادن پیشرونده عملکرد عصبی
• سردرد
• تهوع و استفراغ
• تشنج
• از دست دادن هوشیاری

سایر علائم و نشانه های احتمالی عبارتند از:

• عضلات ضعیف
• فلج در یک قسمت از بدن
• از دست دادن هماهنگی که می تواند باعث مشکلاتی در راه رفتن شود
• مشکلات در انجام وظایفی که نیاز به برنامه ریزی دارند
• ضعف در پاها
• کمر درد
• سرگیجه
• مشکلات بینایی، از جمله از دست دادن بخشی از میدان دید، از دست دادن کنترل حرکات چشم، یا تورم بخشی از عصب بینایی
• مشکلات در گفتار یا درک زبان
• احساسات غیرمعمول از جمله بی حسی، گزگز یا درد ناگهانی
• از دست دادن حافظه یا زوال عقل
• توهمات
• گیجی
• کودکان و نوجوانان ممکن است در یادگیری یا رفتار مشکل داشته باشند.

نوعی از AVM به نام نقص ورید جالینوس سبب ایجاد برخی علائم در زمان تولد یا مدتی پس از آن می شود. ورید Galendefect در اعماق مغز قرار دارد. علائم می تواند شامل موارد زیر باشد:

• تجمع مایع در مغز (هیدروسفالی) که باعث بزرگ شدن سر می شود
• رگهای متورم روی پوست سر
• تشنج
• شکست در رشد
• نارسایی احتقانی قلب

تشخیص ناهنجاری شریانی وریدی (AVM)

پزشک به بررسی علائم و انجام معاینات فیزیکی می پردازد. یکی از این معاینات گوش دادن به صدای بروت است. Bruit صدایی است که در اثر جریان خون بسیار سریع در شریان ها و وریدهای AVM ایجاد می شود. این صدا مشابه صدایی است  که در زمان عبور  آب از یک لوله باریک ایجاد می شود.

آزمایش‌هایی که معمولاً برای کمک به تشخیص AVM استفاده می‌شوند عبارتند از:

آنژیوگرافی

آنژیوگرافی که آرتریوگرافی نیز نامیده می شود،  با تزریق رنگ مخصوصی به نام ماده کنتراست به شریان ها ساختار رگ های خونی را آشکارمی کند و امکان مشاهده دقیقتر ساختارعروقی به وسیله اشعه ایکس را فراهم می آورد. آنژیوگرافی استاندارد طلایی برای تشخیص تاییدی AVM و همچنین راهنمایی درمانی است.

آنژیوگرافی AVM ها ساختارشریان های تغذیه کننده، نیدوس و وریدهای تخلیه اولیه را نشان می دهد. یافته های آنژیوگرافی AVM برای هر بیمار اختصاصی  هستند و ساختارناهنجاری عروقی بسیار پیچیده است و تشخیص دقیق اتصالات عروقی نیز دشوار است.

توموگرافی کامپیوتری (CT)

اسکن مجموعه ای از تصاویر اشعه ایکس گرفته شده از زوایای مختلف بدن شما را ترکیب می کند و از پردازش کامپیوتری برای ایجاد تصاویر مقطعی (برش هایی) از استخوان ها، رگ های خونی و بافت های نرم داخل بدن شما استفاده می کند. با ایجاد تصاویری از سر، مغز یا نخاع و … می تواند به نشان دادن خونریزی کمک کند.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)

 MRI از آهنرباها و امواج رادیویی قدرتمند برای نشان دادن تصاویر دقیق از بافت ها استفاده می کند. MRI می تواند تغییرات کوچک در این بافت ها را تشخیص دهد. آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRI) الگو و سرعت و فاصله جریان خون را از طریق ناهنجاری های عروقی ثبت می کند.

درمان ناهنجاری شریانی وریدی (AVM)

درمان ناهنجاری شریانی وریدی (AVM) به محل قرارگیری ناهنجاری، علائم بروز پیدا کرده و سلامت عمومی فرد و میزان ریسک درمان بستگی دارد. یک AVM با آزمایش‌های منظم تصویربرداری برای مشاهده تغییرات یا مشکلات، مانیتور می‌شود و در صورت بر طرف نشدن در طول زمان وبروز علائم AVM ها نیاز به درمان دارند.

تعیین اینکه آیا AVM به درمان نیاز دارد شامل عواملی از جمله این است که آیا خونریزی دارد، علائمی غیر از خونریزی ایجاد می کند؟ آیا در بخشی از مغز اعصاب مرکزی یا ارگان های محیطی است که می توان با خیال راحت درمان کرد.

داروهای ناهنجاری شریانی وریدی

داروهای ناهنجاری شریانی وریدی می توانند به مدیریت علائمی مانند تشنج، سردرد و کمردرد کمک کنند.

جراحی ناهنجاری شریانی وریدی

درمان اصلی AVM جراحی است. در صورتی که خطر خونریزی وجود داشته باشد، ممکن است پزشک جراحی را توصیه کند.

حذف کامل AVM با جراحی باز

این درمان معمولاً زمانی استفاده می‌شود که AVM در منطقه‌ای است که جراحان می‌توانند AVM را با خطر کم ( ایجاد آسیب خفیف) و غیر قابل توجه به بافت‌هاحذف کنند.

آمبولیزاسیون اندوواسکولار

آمبولیزاسیون اندوواسکولار نوعی از جراحی است که در آن جراح کاتتر (لوله ای بسیار باریک)را از طریق شریان‌ها به AVM می فرستد. سپس با تزریق یک ماده آمبولی کننده برای بستن قسمت هایی از AVM برای کاهش جریان خون تلاش می کند.علاوه بر درمان از این روش پیش از جراحی مغز یا رادیوسرجری استفاده می شود تا به کاهش خطر عوارض کمک کند. گاهی اوقات از رادیوسرجری استریوتاکتیک برای درمان AVM استفاده می شود.این شیوه با استفاده از پرتوهای شدید و بسیار متمرکز و آسیب رساندن به رگ‌های خونی و خونرسانی به AVM را توقف می‌کند. 

عوامل آمبولیزان متفاوتی در این درمان مورد استفاده قرار می گیرند مانند کویل، بالون، ذرات پلی وینیل الکل و اتانول و … هستند. توانایی یک عامل آمبولیک مایع مانند چسب آمبولیزان برای نفوذ و مسدود کردن نیدوس AVM بسیار مهم است.

چسب های جراحی بافتی عوامل آمبولیزانی مایعی هستند که عملکرد موثری در درمان AVMها به تنهایی و یا در تعامل با عوامل دیگر مانند کویل داشته اند. استفاده چسب مایع جراحی مغز به همراه ماده کنتراست (لیپیودول) که برای آمبولیزاسیون AVM مغزی استفاده می‌شود، در سال 2000 برای استفاده در ایالات متحده تایید شد، همچنین در ژاپن، ترکیبی از آمبولیزاسیون عروقی با چسب سیانوآکریلات پزشکی و جراحی برای AVM مغزی درجه 3(طبق طبقه بندی Spetzler-Martin) توصیه شده است.

از کویل ها و بالون های جداشدنی جهت مسدود کردن عروق بزرگ استفاده میشوند این عوامل مکانیکی معمولاً نقشی در آمبولیزاسیون AVM های پیچیده واقع در خارج از ریه ها ندارند. همچنین از ذرات پلی وینیل الکل (PVA) استفاده شده است، اما تعیین اندازه ذرات مناسب دشوار است و استفاده از ذرات بسیار کوچک ممکن است منجر به آمبولیزاسیون ناخواسته مانند آمبولی ریه شود.

اگرچه اتانول مطلق یا 95 درصد نیز به عنوان عامل امبولیزان استفاده شده است، بسیاری از اینترونشنیست ها احساس می کنند که اتانول خطرعوارض عمده بیش از حد را به همراه دارد. این موارد شامل آسیب به بافت های مجاور طبیعی و بسترمویرگی بافت سالم (به عنوان مثال، پوست)، تورم قابل توجه بافت نرم، آسیب عصبی دائمی و درد در هنگام تزریق و فروپاشی قلبی ریوی که مربوط به فراراتانول به حفره های قلب راست و بستر ریوی است.

درمان اصلی AVM آمبولیزاسیون با چسب سیانوآکریلات پزشکی است، این عمل ممکن است با یک دسترسی شریانی یا با سوراخ کردن مستقیم نیدوس AVM انجام شود و به تنهایی ویا در تعامل با سایر عوامل آمبولیزان مانند کویل و بالون به کار گرفته شوند. چسب سیانو آکریلات پزشکی گلوبرن 2 تنها چسب مایع جراحی زیست سازگار با نشان CE است که تاییدیه مصرف درون عروقی را دارا می باشد. این چسب اندیکاسیون درمان ناهنجاری های عروقی در نورورادیولوژی و AVM های محیطی را دارا می باشد. لازم بذکر است که سایر چسب سیانواکریلات پزشکی تنها استفاده برای روی پوست و یا داخل بدن را دارند که این شامل استفاده برای داخل عروق نمیشود.

شکل2. تصویربرداری MRI ناهنجاری شریانی وریدی دردناک سطحی (AVM) در یک بیمار 61 ساله. تزریق مستقیم مخلوط چسب سیانوآکریلات جراحیLipiodol, Glubran2 با نسبت 1:5. یدوس با سوزن فلزی گیج 21 درنیدوس نتیجه نهایی آمبولیزاسیون کامل نیدوس و ازبین رفتن AVM است

یکی از مواردی که در آن برضرورت استفاده همزمان از دو عامل آمبولیزان تاکید شده است، استفاده از مایع آمبولیزان در درمان فیستول های شریانی وریدی ( AVF) بزرگ و با جریان بالا خطرناک است که آمبولیزاسیون متناقض را به همراه دارد و قرار دادن اولیه سیم پیچ ها با  ایجاد جریان آهسته، ایمنی این امر را افزایش می دهد.

همچنین استفاده از چسب جراحی سیانو آکریلات پزشکی در بعضی موارد تنها راه ایمن و کار آمد در درمان AVMهاست، مانند ضایعات کوچکی که در آنها نمی توان کاتتر یا میکروکاتتر را روی AVF قرار داد با استفاده از چسب مایع جراحی سیانو آکریلات پزشکی با موفقیت مسدود شود.

در تکنیک هدف آمبولیزاسیون AVM از بین بردن نیدوس و در عین حال به حداقل رساندن  امکان آمبولیزاسیون غیر هدف است. هنگام استفاده از چسب سیانوآکریلات جراحی ، این به معنای ایجاد یک کست از چسب سیانوآکریلات پزشکی در داخل نیدوس است. آمبولیزاسیون شریان های تغذیه به تنهایی، مشکلات بزرگ تری را در آینده ایجاد می کند، زیرا ضایعه جریان جانبی را از طریق مسیرهای پیچیده تر و دشوارتر جذب می کند.در واقع، چنین اقداماتی می تواند منجر به یک AVM بزرگتر و علامت دارتر شود و فقط در شرایط خاص قبل از عمل قابل توجیه است.

فیستول شریانی وریدی ((AVF یک اتصال فیستولی بین شریان و ورید مجاور است. بر خلاف ناهنجاری شریانی وریدیAVM)،( این ضایعات اغلب اکتسابی هستند، نه ناهنجاری های رشدی. روش آمبولیزاسیون با چسب آمبولیزان برای AVF مشابه روشی است که برای AVM استفاده می شود.

در روش آمبولیزاسیون سیانوآکریلات پزشکی همیشه از طریق یک میکروکاتتر که تا حد امکان نزدیک به نیدوس قرار دارد انجام می شود. جایگذاری مناسب کتتر با تزریق ماده حاجب و مقایسه با آنژیوگرافی های تشخیصی قبلی تایید می شود. انتقال میکروکاتتر معمولاً از طریق یک کاتتر با گیج 5 یا 6 F قرار می گیرد.

در صورت تمایل به تزریق از طریق کاتتر خارجی، این می تواند یک کاتتر راهنما باشد. کاتتر خارجی یک موقعیت پایدار در رگ پروگزیمال ایجاد می کند و امکان تبادل سریع میکروکاتترهای مسدود شده توسط چسب مایع جراحی و آنژیوگرافی گردش خون آمبولیزه را فراهم می کند.

ارزیابی قلمرو تامین شده توسط میکروکاتتر و همچنین تخمین حجم چسب سیانوآکریلات پزشکی مورد نیاز برای آمبولیزاسیون با تزریق آزمایشی ماده حاجب از طریق این کاتتر انجام می شود. اگر میکروکاتتر به اندازه کافی به نیدوس نزدیک باشد (معمولاً در 1 سانتی متر)، چسب مایع جراحی مغز باید به طور مناسب در مرکز نیدوس تزریق گردد.

از شما دعوت می شود تا برای مطالعه مقالات مرتبط با چسب سیانواکریلات پزشکی گلوبرن 2 و کاربرد های گسترده این محصول در بیش از 17 فیلد جراحی و اخبار پزشکی مربوطه از جمله سمینارها و رویداد های علمی و آموزشی در این زمینه به و بسایت شرکت پارسان درمان پاد مراجعه فرمایید .